Câncer de Estômago

• 29 de agosto de 2022
• Artigos

     O câncer gástrico (CG) é uma doença complexa, com diferentes formas de apresentação e evolução clínica. 

     Muitos aspectos relacionados ao diagnóstico, estadiamento, tratamento e seguimento permanecem em constante modificação. 

     No Brasil, é o quarto câncer mais comum em homens e o sexto mais comum em mulheres. A sua incidência e mortalidade está em declínio no Ocidente, mas em alta no Japão, China, Coréia, Tailândia e Europa Oriental. 

Na emigração, a tendência é manter a incidência do local de origem, porém ao longo das gerações essa tendência vai desaparecendo, o que leva a crer que fatores ambientais ou alimentadores desses países que vão se perdendo com as gerações possam ser o principal fator associado a essa incidência elevada no oriente.(Kamineni et al., 1999)

     Acomete mais homens do que mulheres (3:2), principalmente na faixa etária de > 50 anos. Além disso, negros são mais acometidos do que brancos, principalmente aqueles de baixo nível socioeconômico. 

Algumas síndromes que estão associadas com um risco aumentado para o câncer gástrico são: 

• Câncer gástrico difuso hereditário 
• Síndrome de Lynch 
• Síndrome da Polipose Juvenil 
• Síndrome de Peutz Jeghers 
• Polipose Adenomatosa Familial

Como é feito o diagnóstico? 

     Os sinais e sintomas clínicos são: desconforto abdominal insidioso, sensação exagerada de estômago cheio após alimentações pequenas, dor abdominal, anorexia(perda da fome), náuseas, palidez e perda de peso. 

     O principal método de diagnóstico do câncer gástrico é a endoscopia digestiva alta com biópsia. O laudo do exame endoscópico deve obrigatoriamente conter informações precisas sobre o(s) local(s) da(s) lesão(s), tamanho aproximado, extensão, infiltração, distância para o esôfago e do piloro (fim do estômago), discriminando os locais onde as biópsias foram realizadas. 

     No entanto, em caso de alta suspeição de câncer gástrico e biópsias colhidas pela endoscopia digestiva alta repetidamente negativas (inclusive biópsias grandes), o diagnóstico pode ser feito por meio de biopsia por agulha guiado por ecoendoscopia ou cirúrgica. 

Classificação:

Cerca de 95% dos cânceres gástricos são adenocarcinomas, os quais são classificados baseados na localização anatômica 

• Mais próximo do esôfago (proximais) 
• Mais distantes do esôfago (distais)

Também são sub classificados quanto ao tipo histológico 

• Subtipo Difuso 
• Subtipo intestinal

     O subtipo difuso, que é caracterizado por células indiferenciadas e desconexas espalhadas pelo tecido do estômago, é mais prevalente em áreas de baixo risco e está mais associado com anormalidades genéticas hereditárias. 

     O subtipo intestinal é caracterizado por células tumorais mais bem diferenciadas organizadas em uma formação tubular glandular, ocorre mais frequentemente em áreas de alto risco e tem um prognóstico um pouco melhor que o subtipo difuso.

Como avaliar a quão avançada está a doença? (Estadiamento)

     Apesar de o principal método de estadiamento é a tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve, o exame físico no câncer de estômago tem grande importante sendo capaz de identificar pacientes com doenças avançadas no próprio consultório como na presença de linfonodos supra-escapulares esquerdos (linfonodo de virchow), linfonodo periumbilical (linfonodo irmã Maria José), ou sinais clínicos de ascite. 

     Quando não há sinal de doença a distância ao exame físico e as tomografias, não devemos terminar nossa avaliação nesse momento sendo necessário uma cirurgia chamada de laparoscopia diagnóstica, pois, dos pacientes com câncer gástrico sem sinais de metástases, haverá doença na camada que recobre os órgãos do abdome (peritônio) em aproximadamente 15% dos pacientes, o que caracteriza um tumor metastático. 

     Um exame que vem ganhando importância no estadiamento é o ultrassom endoscópico. Uma junção entre o exame da endoscopia e com o ultrassom esse exame é capaz de avaliar a profundidade da infiltração além de linfonodos/gânglios locais acometidos.

A tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) e a ressonância nuclear magnética (RNM) devem ser utilizados apenas em casos selecionados para resolução de dúvidas pontuais. 

Tratamento:

O tratamento é composto pela parte tanto cirúrgica quanto não cirúrgica. Em relação ao tratamento cirúrgico, nós temos a cirurgia curativa e a paliativa. As ressecções curativas são indicadas até o estádio III, sem metástases a distância, provavelmente associada à quimioterapia neoadjuvante (pré-operatória) e/ou adjuvante (pós-operatória) 

A decisão da melhor abordagem cirúrgica pode-se considerar um tripé. 

1. Extensão da ressecção gástrica 
2. Extensão da linfadenectomia
3. Reconstrução do transito intestinal

A extensão da ressecção gástrica está associada ao subtipo do tumor, tumores difusos demandam margens de segurança maiores, além da localização do tumor. Tumores distais as vezes, permitem a ressecção parcial do estômago enquanto tumores proximais demandam a ressecção total do estômago, podendo até demandar esofagectomias distais em tumores da transição esofagogástrica.

Já as linfadenectomias normalmente são classificadas quanto a sua extensão. A menor linfadenectomia recomendada para o câncer gástrico é a linfadenectomia D1. Na maior parte do mundo é aceito que a linfadenectomia recomendada quando não há restrição seja a linfadenectomia D2. Já a linfadenectomia D3 a maior e mais agressiva não tem benefício e não deve ser executada de rotina.

Por último a decisão da reconstrução do trânsito intestinal normalmente se dá pela avaliação anatômica do paciente, associado ao tamanho do estômago residual. Nas ressecções gástricas menores a reconstrução a Bilroth I podem ser realizadas. No câncer gástrico as ressecções são maiores, e raramente essa técnica pode ser realizada. As reconstruções a Bilroth II já são comumente realizadas no câncer gástrico quando o residual gástrico é maior e permitem a chegada com facilidade do delgado proximal ao estômago. Quando o residual gástrico é pequeno ou inexistente é necessário a reconstrução em Y de Roux.

Já em relação às cirurgias paliativas, com intensão de controle de sintomas, temos as ressecções e as derivações. Tendo como princípio da cirurgia paliativa paliar(aliviar) algum sintoma, devemos realizar a cirurgia menos agressiva possível. Ainda podemos realizar ressecções, porém mais limitadas principalmente quanto o sintoma predominante do paciente é o sangramento. Nessa situação de sangramento gástrico causado pelo tumor, a radioterapia paliativa pode ser uma grande solução menos invasiva que a cirurgia com ótimos resultados. 

Quando o sintoma predominante é a obstrução/vômitos as derivações são realizadas. As derivações são meios cirúrgicos de se criar um caminho para a passagem da comida. Nesses casos, podem-se realizar as gastro-jejunostomias, gastrostomias descompressivas ou jejunostomias para via alimentar. Outra opção nesses casos é a passagem de próteses via endoscopia que irão dilatar o tumor e permitir a passagem do alimento, sendo um procedimento menos agressivo que a cirurgia, no entanto, a prótese pode ocluir com a evolução da doença. 

Prevenção:

Recomenda-se manter o peso corporal dentro dos limites da normalidade, evitar o consumo de bebidas alcoólicas e de alimentos salgados e preservados em sal, e cessar o tabagismo.

Referências:

www.nccn.org (National Comprehensive Cancer Network)

www.uptodate.com