Câncer de Cólon e Reto

• 27 de dezembro de 2021
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Introdução:

O câncer colorretal abrange os tumores que se iniciam na parte do intestino grosso chamada cólon e no reto (final do intestino, imediatamente antes do ânus). Grande parte desses tumores se inicia a partir de pólipos, lesões benignas que podem crescer na parede interna do intestino grosso.

Fonte: vencerocancer.org.br

O câncer colorretal geralmente tem seu início na camada mucosa, onde existem pólipos adenomatosos ou áreas de displasia. Na medida em que crescem, as células malignas invadem a espessura da parede do cólon ou do reto, chegando até camadas mais profundas. A partir disso, a doença pode invadir órgãos vizinhos, como bexiga, plexo nervoso sacral, próstata e útero. Além disso, pela presença de vasos linfáticos no órgão, é frequente o acometimento dos linfonodos regionais.

Nas fases mais avançadas, as células malignas podem chegar à circulação sanguínea e criar focos de metástases, principalmente no fígado e pulmão. As metástases também podem atingir ossos, cérebro e peritônio.

É uma doença comum e letal, sendo o quarto tipo de câncer mais diagnosticado nos Estados Unidos e o segundo tipo que mais mata. Segundo dados do NCCN (National Comprehensive Cancer Network), é estimado que cerca de 150.000 novos casos aconteçam anualmente nos Estados Unidos, sendo 105.000 provenientes do cólon e o restante do reto. Anualmente, são esperadas aproximadamente 53.000 mortes por esse tipo de câncer nos Estados Unidos.

De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), para o Brasil, estimam-se, para cada ano entre 2020 e 2022, cerca de 41.000 novos casos.  Vale lembrar também da grande subnotificação desse tipo de câncer em nosso país.

Embora a incidência e letalidade desse tipo de tumor ainda sejam consideráveis, houve uma redução dessas taxas nas últimas décadas nos Estados Unidos. Isso se deve a uma combinação de fatores que envolve uma melhor prevenção, uma detecção precoce e novas modalidades de tratamento. Nesse sentido, é uma doença tratável e, na maioria dos casos, curável, ao ser detectado precocemente, quando ainda não se espalhou para outros órgãos.

Sinais e sintomas:

No câncer colorretal, o sintoma mais comum é o sangramento nas fezes. Sempre que houver sangramento retal, mesmo com presença óbvia de hemorroidas ou doença diverticular conhecida, o câncer coexistente deve ser afastado. Outros sintomas incluem:

– Anemia;

– Alteração do hábito intestinal (diarreia e prisão de ventre alternados);

– Dor ou desconforto abdominal;

– Perda de peso sem causa aparente;

– Alteração na forma das fezes (fezes muito finas e compridas);

– Massa (tumoração) abdominal.

Alguns pacientes se apresentam inicialmente já com sinais de sintomas de doença metastática (p. ex., fígado aumentado, ascite, linfonodos supraclaviculares aumentados).

Esses tumores crescem lentamente e transcorre um longo período de tempo até tornarem-se grandes o suficiente para provocarem sintomas. Os sintomas dependem da localização da lesão, do tipo, da extensão e das complicações.

O cólon direito tem grande calibre, uma parede fina e seu conteúdo é líquido; assim, a obstrução é um evento tardio. O sangramento geralmente é oculto e, por isso, deve-se sempre investigar a possibilidade desse tumor em casos de anemia. Fadiga e fraqueza causadas por anemia intensa podem ser as únicas queixas. Os tumores, algumas vezes, crescem o suficiente para serem palpáveis pela parede abdominal antes de outras complicações aparecerem.

O cólon esquerdo tem calibre menor, as fezes são semissólidas e o câncer tende a causar obstrução intestinal mais precocemente do que no cólon direito. A obstrução parcial com cólicas abdominais ou a obstrução completa podem ser parte do quadro de apresentação. As fezes podem ser afiladas ou mescladas com sangue.

Prevenção e fatores de risco

Uma dieta rica em fibras, composta de alimentos como frutas, verduras, legumes, cereais integrais, grãos e sementes, além da prática de atividade física regular, auxilia na prevenção do câncer colorretal.

Deve-se, ainda, evitar o consumo de bebidas alcoólicas, de carnes processadas e de quantidade excessiva de carne vermelha.

Alguns fatores aumentam o risco de desenvolvimento da doença, como idade acima de 50 anos, história familiar de câncer colorretal, história pessoal da doença (já ter tido câncer de ovário, útero ou mama), além de obesidade, inatividade física e tabagismo.

Também são fatores de risco doenças inflamatórias do intestino, como retocolite ulcerativa crônica e doença de Crohn, bem como doenças hereditárias, como polipose adenomatosa familiar e câncer colorretal hereditário sem polipose.

Diagnóstico:

O diagnóstico de câncer de cólon é estabelecido pelo exame histopatológico obtido por meio da colonoscopia ou do exame de peça cirúrgica. A colonoscopia é o método preferencial de diagnóstico, por permitir o exame de todo o intestino grosso e a remoção ou biópsia de pólipos que possam estar localizados fora da área de ressecção da lesão principal. Além disso, permite a realização de tatuagem em local de ressecção de lesão suspeita, permitindo assim a adequada visualização da região afetada durante o ato cirúrgico.

O diagnóstico da doença por exame radiológico deve ser reservado para quando não houver acesso à colonoscopia ou quando existir contraindicação médica para esse exame. A investigação de possíveis metástases intra-abdominais, pélvicas ou pulmonares pode ser feita alternativamente por meio de exame de tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

Na suspeita de câncer retal pela história clínica, é mandatória a realização de um exame proctológico (toque retal). A identificação correta do local da lesão e a possibilidade de obtenção de espécime para exame histopatológico fazem com que a retossigmoidoscopia seja de grande valia na suspeita de câncer retal. Nos casos confirmados da doença, a infiltração e extensão do tumor de reto devem ser avaliadas pela ressonância magnética. Pelo risco de tumores simultâneos do cólon, a colonoscopia deve ser realizada sempre que possível antes do tratamento desses doentes.

Detecção precoce e rastreamento:

As estratégias para a detecção precoce do câncer são o diagnóstico precoce e o rastreamento O diagnóstico precoce consiste na abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença e o rastreamento se baseia na aplicação de exame numa população alvo assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar pólipos que podem futuramente evoluir para câncer. Os tumores de cólon e reto podem ser detectados precocemente por meio de dois exames principais: pesquisa de sangue oculto nas fezes e colonoscopia . Esses exames devem ser realizados em pessoas com sinais e sintomas sugestivos de câncer, visando o diagnóstico precoce, ou como rastreamento, nas pessoas sem sinais e sintomas, mas pertencentes a grupos de baixo risco (pessoas com 50 anos ou mais) e alto risco (indivíduos com história pessoal ou familiar de câncer de intestino, de doenças inflamatórias do intestino ou síndromes genéticas, como a de Lynch). A OMS preconiza o rastreamento com pesquisa de sangue oculto nas fezes para pessoas com 50 anos ou mais nos países com condições de garantir a confirmação diagnóstica, a referência e o tratamento.

O exame de sangue oculto nas fezes é um primeiro teste a ser feito. Nos casos positivos, haverá necessidade de exame complementar/confirmatório. Devido a sua alta sensibilidade e baixa especificidade (muitos falso positivos), apresenta grande limitação em seu uso rotineiro. As grandes vantagens desse exame são: simplicidade, baixo custo e ausência de complicações. Os exames endoscópicos (sigmoidoscopia e colonoscopia) são confirmatórios. Eles permitem fazer a biópsia e retirar a lesão durante a sua realização.

O protocolo de encaminhamento da Atenção Básica para a Atenção Especializada do Ministério da Saúde (2016) define que o rastreamento de paciente com história familiar de câncer colorretal ou suspeita de síndrome de Lynch ou Polipose Adenomatosa Familiar deve ser feito em serviço especializado de genética e gastroenterologia.

Atualmente (outubro de 2021), o Ministério da saúde recomenda a realização de colonoscopia em adultos assintomáticos acima de 50 anos a cada 10 anos, desde que o resultado da última colonoscopia tenha sido normal e não haja nenhum outro sintoma. No entanto, vemos uma redução da idade média de diagnóstico dessa neoplasia e algumas sociedades já passaram a recomendar o início desse exame aos 45 anos.

Estadiamento:

O sistema de estadiamento mais utilizado é o preconizado pela União Internacional para o Controle do Câncer (UICC), denominado Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Esse sistema baseia-se na extensão anatômica da doença, levando em conta as características do tumor primário (T), as características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão em que o tumor se localiza (N), e a presença ou ausência de metástases à distância (M). Estes parâmetros recebem graduações, geralmente de T0 a T4, de N0 a N3 e de M0 a M1, respectivamente.

Quando as categorias T, N e M são agrupadas em combinações pré-estabelecidas, ficam distribuídas em estádios que, geralmente, variam de I a IV. Estes estádios podem ser subclassificados em A e B, para expressar o nível de evolução da doença.

Com base nesses dados, o estadiamento do câncer colorretal pode ser resumido da seguinte maneira:

A imagem abaixo auxilia na visualização de cada estádio da doença e quais camadas do órgão são acometidas em cada um deles:

Tratamento:

Câncer de cólon

Estádios 0 e 1: A recomendação é a ressecção cirúrgica oncológica exclusiva. A probabilidade de cura desses pacientes é alta e não há indicação de tratamento adjuvante.

Estádio 2: A recomendação é a ressecção cirúrgica oncológica, com retirada apropriada dos linfonodos, seguida de discussão quanto à quimioterapia (QT) adjuvante, conforme a estratificação de risco. A quimioterapia é oferecida após o tratamento principal sem doença residual a fim de reduzir o risco de recidiva.

Estádio 3: A recomendação é a ressecção cirúrgica oncológica seguida de quimioterapia adjuvante por 3 a 6 meses, a depender do risco de recorrência. A quimioterapia é oferecida após o tratamento principal sem doença residual a fim de reduzir o risco de recidiva.

Estádio 4: Priorizam-se os tratamentos sistêmicos como quimioterapia. Porém mesmo em estagio avançado da doença grande parte desses pacientes irão apresentar beneficio de tratamento cirúrgico em alguma momento do seu tratamento, por isso é sempre de grande importante a abordagem multidisciplinar no ambiente da oncologia.

Câncer de reto:

Todos os pacientes com tumores de reto devem ter seu caso discutido em ambiente multidisciplinar, com a participação de cirurgião, oncologista clínico, radiologista e patologista. A determinação do tratamento cirúrgico e da sequência de tratamento no câncer de reto tornou-se um processo complexo, e não há uma única conduta que seja padrão para todos os pacientes. Para a tomada de decisão terapêutica, deve-se levar em consideração: a localização do tumor, a presença de critérios prognósticos no estadiamento, a intenção do tratamento (curativo, preservação de órgão ou paliativo), os resultados funcionais desejados (incluindo a probabilidade de manter ou reestabelecer a continência anal e preservar as funções geniturinárias), a cirurgia proposta e o desejo do paciente.

A incorporação da ETM (excisão total do mesorreto) teve um benefício indiscutível na modificação da história natural da doença, reduzindo em 30% a recidiva local. Como toda cirurgia de alta complexidade, pode cursar com complicações e efeitos colaterais tardios. Dessa forma, a experiência do cirurgião tornou-se um fator prognóstico relevante.

Alguns pacientes podem ter regressão muito significativa dos tumores com a radioterapia + quimioterapia neoadjuvante. A quimioterapia neoadjuvante é oferecida antes do tratamento principal em que há previsão de ressecção completa do tumor.

Nesse contexto, pacientes com impossibilidade de realização da cirurgia; ou em que a cirurgia será muito mórbida; ou em casos de tumores muito baixos em que será necessária a retirada do ânus e uso de colostomia permanente; podem se beneficiar da RT + QT, seguido de observação (watch and wait).

Seguimento após tratamento:

1º ao 2º ano – exame físico e avaliação laboratorial, incluindo CEA (antígeno carcinoembrionário), de 3 em 3 meses, radiografia ou TC de tórax de 6 em 6 meses e TC de abdome e pelve de 6 em 6 meses. Colonoscopia entre 1º e 2º anos. Pacientes com tumor obstrutivo em que não foi possível a observação do intestino inteiro antes da cirurgia devem realizar colonoscopia logo após a recuperação da cirurgia para afastar a possibilidade de um segundo tumor sincrônico (ao mesmo tempo).

3º ao 5º ano – exame físico e avaliação laboratorial, incluindo CEA (antígeno carcinoembrionário), de 6 em 6 meses, radiografia ou TC de tórax e TC abdome e pelve anual. Colonoscopia de 3 em 3 anos.

Referências:

www.inca.gov.br (Instituto Nacional do Câncer)

www.mocbrasil.com (Manual de Oncologia Clínica do Brasil)

www.nccn.org (National Comprehensive Cancer Network)

www.vencerocancer.org.br (Instituto Vencer o Câncer)